ニーラがあなたの願いを叶えます

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お名前
例)韮崎 太郎
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フリガナ
例)ニラサキ タロウ
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性別
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年齢
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住所
※令和2年4月1日以降、韮崎市に住民登録をされている方が対象となります。 例)韮崎市水神0-0-0
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電話番号
平日連絡のとれる番号を記入してください。 例)000-0000-0000 ※半角数字+半角ハイフンで入力ください
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お勤め先(学校名)
例)○○会社 ○○小学校
お願いの内容
※できる限り詳細にご記入ください。
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